关于化建职工医疗保险报销的相关*策通知
化建职工：
公司自2012年7月起正式加入杨凌示范区城镇职工基本医疗保险，现就加入医保后相关*策实施办法及所需提供的报销资料通知大家，请广大职工互相宣传，按通知要求准备齐全资料，以避免报销时因手续不全给大家带来的不便。
一、统筹范围、支付范围及医保待遇
1、统筹范围：公司在册正式职工、退休人员。
2、支付范围：
个人账户用于门诊发生的费用，定点零售药店购药的费用；住院起付标准以下的费用；住院治疗及门诊紧急抢救特殊病种目录疾病应由个人自付的费用；门诊或住院期间进行特检特治应由个人负担的费用，最高支付限额以上应由个人负担的费用。
统筹基金主要用于支付住院或门诊紧急抢救医治特殊病种目录疾病的医疗费用。
门诊特殊疾病（慢性病）种类：1.恶性肿瘤门诊放化疗；2.慢性肾功能衰竭腹膜透析、血液透析；3.器官移植术后服用抗排斥药；4.糖尿病；5.原发性高血压病；6.多耐药肺结核；7. 精神分裂症；8.肝硬化（失代偿期）；9.冠状动脉硬化性心脏病；10.慢性再生障碍性贫血；11. 脑梗塞后遗症；12. 脑出血后遗症；13. 慢性活动性肝炎；14. 系统性红斑狼疮；15. 白血病。
3、医保待遇
个人账户支付范围：可用于个人支付门诊医疗费用、住院自付费用及在定点零售药店购买药品。
住 院：
⑴统筹基金起付标准（每次住院需先扣除的自付费用）
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第一次住院 |
第二次住院 |
第三次住院 |
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三级医院 |
850 |
650 |
400 |
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二级医院 |
450 |
300 |
200 |
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一级医院 |
300 |
200 |
100 |
⑵ 报销比例：
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三级医院 |
二级医院 |
一级医院 |
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在职 |
84% |
86% |
88% |
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退休 |
86% |
88% |
90% |
⑶ 基本医疗保险统筹基金最高支付限额为每年8万元，超过基金最高支付限额的医疗费用，通过大病统筹基金解决。医疗费用在8万-20万（含）以内部分，大病统筹支付90%。
二、参保人员就医须知
1、门诊
(1)在杨凌定点医院、定点药店就医、购药程序：参保职工可持个人医保卡和身份证直接在定点医疗机构进行门诊治疗或购药，不需要到示范区社保中心进行审批和登记。
(2)在杨凌地区以外就医、购药程序：参保职工因公出差原因在杨凌以外居住期间生病的，如需门诊治疗或购药，应选择当地劳动部门认定的定点医疗机构或定点药店。费用由参保职工先垫付，返回后提供完整的资料（购药发票、定点医疗机构开具的处方、检查报告单、个人医保卡、身份证等）审核报销。年度内发生的门诊医疗费用或购药费用可按月或按季合并报销，但最晚不得超过下一年度1月1日。参保职工年终个人医保卡如有结余，经核实后，转入下一年度个人医保卡继续使用。
2、住院
(1)参保职工在杨凌定点医疗机构就医。就医时携带本人身份证和个人医保卡直接到定点医院医保科办理住院手续，应由参保职工个人负担的医疗费用，出院时由职工个人与医院结清；应由统筹基金支付的医疗费用，医院挂账，示范区社保中心统一结算。参保职工如因病情和治疗确需在杨凌以外进行检查或住院治疗的，应先在杨凌地区的定点医疗机构办理转诊转院手续，然后到当地劳动部门认定的县级以上定点医疗机构就医。紧急抢救情况应在入院72小时内及时告职工医院。发生的医疗费用全部由个人先期垫支，治疗结束后提供完整资料报销。
(2)参保职工因公出差在杨凌以外居住期间生病的，应选择当地劳动部门认定的定点医疗机构，报销时需提供完整资料（同转诊转院所需资料）及所在分公司开具的出差期间诊治证明。
3、违规处理
参保人员有以下行为：冒用他人参保证件就医或将本人的参保证件借给他人使用的；篡改诊疗凭证骗取医疗保险待遇的。示范区医保中心对违规骗取的医疗保险基金处两倍罚款，并给予停止一年享受医疗保险待遇资格的处罚。
三、医保报销费用办理流程：
1、个人账户支付：需本人带医保卡及身份证到定点医疗机构进行门诊治疗或购药。杨凌以外人员持正式有效票据在职工医院冲卡兑现。
2、住 院 报 销：⑴医保IC卡；⑵住院正式有效发票；⑶诊断证明书；⑷住院费用清单（每页加盖公章）；⑸住院病历复印件（住院病案首页、住院证加盖公章，每页骑缝章）；⑺转外就医审批表（只针对离开已指定的定点医院治疗，提供转院前治疗机构的转外就医申请）；⑻医院等级证明及当地定点医疗机构证明（外地就医提供）。
3、生育保险报销所需资料（只报销在册职工，家属不报）：
申请资料：⑴生育保险实施申请表：填前4行，需单位盖章。（杨凌示范区公众信息网自行打印表格）；⑵夫妻双方身份证、结婚证、怀孕诊断证明（B超诊断证明）的复印件各一份。；⑶计划生育指标准生证（一胎生育登记表），女方计划生育办开；⑷外地生育需单位开具证明。
报销时提供资料：⑴住院正式有效发票；⑵诊断证明书；⑶住院费用清单（加盖公章）⑷住院资料；⑸住院病历复印件（住院病案首页、住院证盖章）⑹门诊检查中：孕产检的检查费和化验费（检查费和化验费的门诊发票需附检查和化验的报告单）。
注：新生儿发生的一切费用不报。
4、工伤报销：由相关部门认定后，交由职工医院报销，具体事由请询问公司质安部。
四、住院报销说明
各基地职工只能在各分公司所在地的杨凌示范区医保办指定的外地医院就医，如在非指定医院就医，符合报销标准后，医疗费用按比区内就医低10%的比例报销。
指定医院如下：
杨凌基地： ⑴ 化建职工医院 ⑵ 杨凌示范区医院（二级）
兴平基地： ⑴ 兴平市中心人民医院 (二级)
茂陵基地、咸阳：⑴中铁二十局中心医院 (二级)
⑵陕西中医学院附属医院 (三级)
⑶ 陕西省核工业215医院 (三级)
西安基地： ⑴ 西安长安医院 (三级)
⑵ 第四军医大学西京医院(唐都医院) (三级)
⑶ 西安交通大学医学院第一附属医院 (三级)
职工医院
2012年11月28日
